中國(guó)應(yīng)急管理報(bào)，近日，4人遇難，2名消防員犧牲，19人受傷。《杭州市臨平區(qū)杭州冰雪大世界“6.9”特大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告》公布。事故的直接原因是工人在非法焊接和切割時(shí)，熔渣引燃了管道保溫材料和裝飾材料的碎片。

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2022年6月9日9時(shí)56分，位于杭州市臨平區(qū)東湖街588號(hào)杭州灣建材裝飾城18號(hào)樓二樓的杭州冰雪大世界發(fā)生火災(zāi)事故。4人死亡，2名消防員犧牲，19人受傷。該建筑過(guò)火面積600平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失3057萬(wàn)余元。

一、事故的直接原因：

起火原因

2022年6月9日9時(shí)56分，*珍珍在杭州冰雪大世界維修消防管道時(shí)，違規(guī)進(jìn)行電焊、切割作業(yè)，熔渣引燃杭州冰雪大世界二層冰雕區(qū)7-F柱北側(cè)與冰墻縫隙下部掉落的管道保溫材料、裝修材料碎片。事故調(diào)查排除了遺留火種、電器故障、物品自燃、人為縱火等引發(fā)火災(zāi)的可能。

火勢(shì)迅速蔓延的原因

一是杭州冰雪大世界廣泛使用的聚氨酯保溫材料和仿真綠植無(wú)法滿足不燃性和不燃性的要求，火災(zāi)后煙氣蔓延快。二是杭州冰雪大世界與建筑內(nèi)其他區(qū)域的防火分隔措施和防煙措施不到位。內(nèi)墻采用聚氨酯夾層彩鋼板，場(chǎng)所出口門(mén)采用保溫門(mén)而非防火門(mén)，導(dǎo)致火勢(shì)迅速蔓延至整個(gè)二樓。三是杭州冰雪大世界擅自關(guān)閉消防設(shè)施，吸氣式煙霧報(bào)警系統(tǒng)關(guān)閉，預(yù)作用自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)未處于正常狀態(tài)；室內(nèi)感煙探測(cè)器報(bào)警后，值班人員不予處理，導(dǎo)致火災(zāi)在初期沒(méi)有得到有效撲滅。

傷亡原因

一是火災(zāi)發(fā)生后，聚氨酯、仿真綠植等材料大面積燃燒，產(chǎn)生大量高溫有毒煙霧。釋放的可燃煙霧不斷聚集并爆燃，造成人員傷亡。二是由于保溫的需要，建筑外墻原有窗戶被保溫墻體封閉，出入口增設(shè)保溫門(mén)，是一個(gè)相對(duì)封閉的空間，煙氣無(wú)法排出，室內(nèi)能見(jiàn)度低，增加了人員逃生和消防救援的難度。第三，由于設(shè)置了多功能游樂(lè)區(qū)，并用冰墻隔開(kāi)，室內(nèi)通道曲折，增加了疏散距離。四是現(xiàn)場(chǎng)人員缺乏逃生自救的知識(shí)和技能。

冰雪工程需要大量保溫材料，部分商家違規(guī)使用易燃可燃材料，火災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)大，后果嚴(yán)重。2020年10月1日，山西太原太前山滑冰世界冰雕博物館發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成13人死亡，15人受傷。過(guò)火面積約2258平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1789.7萬(wàn)元。

泰山滑冰世界冰雕館火災(zāi)原因

火勢(shì)迅速蔓延的主要原因有：一是冰雕館大量使用易燃可燃的聚氨酯保溫材料和聚苯乙烯夾芯彩鋼板。聚氨酯材料的燃點(diǎn)低，燃燒速度非常快，起火后火勢(shì)蔓延迅速。二是火災(zāi)發(fā)生時(shí)，火勢(shì)在風(fēng)的作用下由西向東迅速蔓延。第三，聚苯乙烯夾心彩鋼板隔墻燒毀后，冰雕旅游區(qū)與火車通道相連。火災(zāi)發(fā)生后，迅速蔓延至整個(gè)冰雕館。

造成重大人員傷亡的主要原因：一是火災(zāi)發(fā)生后，聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料大面積燃燒，產(chǎn)生大量高溫有毒煙霧。二，游柔的設(shè)計(jì)

兩起事件都是冰雪游樂(lè)場(chǎng)所。雖然事故發(fā)生的原因各不相同，但火災(zāi)迅速蔓延的原因和人員傷亡的原因有很多相似之處：如大量使用聚氨酯保溫材料等易燃可燃材料，導(dǎo)致火災(zāi)后煙氣迅速蔓延，產(chǎn)生大量高溫有毒煙霧；比如游玩區(qū)和旅游區(qū)的路線設(shè)計(jì)復(fù)雜，室內(nèi)通道曲折增加疏散距離，疏散通道不暢導(dǎo)致人員無(wú)法及時(shí)逃生。

以下是調(diào)查報(bào)告全文

杭州冰雪大世界火災(zāi)的直接原因是

非法電焊

醒醒！接下來(lái)的悲劇

都是電焊作業(yè)造成的。

01

2022年5月17日8時(shí)54分，福建紅廟嶺海峽環(huán)保有限公司10萬(wàn)m3調(diào)節(jié)池上方外包工人違規(guī)使用氬弧焊對(duì)除臭設(shè)施風(fēng)道泄漏點(diǎn)進(jìn)行焊接，造成3死3傷，5#、6#池頂蓋坍塌，池頂除臭裝置損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約1800萬(wàn)元。

調(diào)查報(bào)告稱，羅華云帶領(lǐng)未取得《電焊工特種作業(yè)操作證》的范、朱發(fā)明、張斌違規(guī)進(jìn)行氬弧焊作業(yè)。操作人員不知道作業(yè)中的風(fēng)管充滿易燃易爆混合氣體，也沒(méi)有辦理動(dòng)火作業(yè)證。在所要操作的不銹鋼管道沒(méi)有隔離、清洗、更換和監(jiān)控的情況下，氬弧焊是事故的直接原因。

02

2021年12月31日11時(shí)11分，遼寧省大連市鞍山路市場(chǎng)二樓發(fā)生火災(zāi)。事故造成8人死亡，1名消防員殉職。據(jù)調(diào)查，事故企業(yè)違規(guī)建設(shè)冷庫(kù)，違規(guī)使用易燃保溫材料，違規(guī)使用電焊、動(dòng)火作業(yè)，導(dǎo)致保溫材料著火，產(chǎn)生大量有毒氣體，造成8人窒息死亡，1名消防員壯烈犧牲。

03

2021年12月28日，山西省臨汾市臨汾染化集團(tuán)有限公司發(fā)生爆炸事故，造成4人死亡。經(jīng)初步調(diào)查分析，事故的直接原因是硝酸二車間硝化分離器至洗滌罐的排放蒸汽夾套管發(fā)生泄漏。在沒(méi)有動(dòng)火工作票和安全措施落實(shí)的情況下，違規(guī)維修夾套管泄漏，導(dǎo)致排放管內(nèi)2，4-二硝基氯苯分解爆炸。

04

2021年1月14日，山東省濟(jì)南市某批發(fā)市場(chǎng)冷庫(kù)發(fā)生火災(zāi)。過(guò)火面積約500平方米，1名被困人員死亡。起火原因是施工人員在電焊切割冷藏設(shè)備時(shí)不慎引發(fā)火災(zāi)。

05

2020年8月8日，晉江市一工廠發(fā)生火災(zāi)，造成8人死亡。起火原因是工人在四樓電梯井口非法焊接切割，飛濺的焊渣引燃一樓電梯井口閣樓的海綿堆，引發(fā)火災(zāi)。

06

<愛(ài)尬聊_尬聊百科>2017年2月25日8時(shí)許，江西省南昌市紅谷灘新區(qū)白金匯HNA酒店KTV發(fā)生火災(zāi)。十個(gè)人在事故中喪生。經(jīng)查，火災(zāi)系切割裝修材料引燃施工現(xiàn)場(chǎng)易燃物產(chǎn)生的火花所致。

07

2010年11月15日14時(shí)，上海靜安區(qū)一高層公寓起火。火災(zāi)位于10樓和12樓之間，造成58人死亡，70多人受傷。事故是由無(wú)證電焊工違規(guī)操作造成的。

08

2000年12月25日21時(shí)許，河南洛陽(yáng)市杜東商廈因非法電焊發(fā)生火災(zāi)。事故的直接原因是杜東非法建造舞廳和焊接工人的非法操作。由于消防安全意識(shí)薄弱，不熟悉舞廳的安全疏散設(shè)施，缺乏逃生和銷售常識(shí)

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位使用被派遣勞動(dòng)者的，應(yīng)當(dāng)將被派遣勞動(dòng)者納入本單位從業(yè)人員統(tǒng)一管理，并對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能的教育和培訓(xùn)。勞務(wù)派遣單位應(yīng)當(dāng)對(duì)被派遣勞動(dòng)者進(jìn)行必要的安全教育和培訓(xùn)。

經(jīng)營(yíng)單位接受中等職業(yè)學(xué)校、高等學(xué)校學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行相應(yīng)的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，并提供必要的勞動(dòng)防護(hù)用品。學(xué)校應(yīng)當(dāng)協(xié)助生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)建立安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)檔案，如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)的時(shí)間、內(nèi)容、參加人員和考核結(jié)果。

第三十條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的特種作業(yè)人員必須按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定接受專門(mén)的安全操作培訓(xùn)，并取得相應(yīng)資格后，方可上崗作業(yè)。

特種作業(yè)人員的范圍由國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理部門(mén)會(huì)同國(guó)務(wù)院有關(guān)部門(mén)確定。

第九十七條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位有下列行為之一的，責(zé)令限期改正，處十萬(wàn)元以下罰款；逾期不改正的，責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)整頓，處10萬(wàn)元以上20萬(wàn)元以下罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處2萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款：

未按照要求設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備安全生產(chǎn)管理人員和注冊(cè)安全工程師的；

危險(xiǎn)物品的生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存、裝卸單位、礦山、金屬冶煉、施工、運(yùn)輸單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員未按規(guī)定考核合格的；

未按照規(guī)定對(duì)從業(yè)人員、勞務(wù)派遣人員和實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，或者未按照規(guī)定如實(shí)告知有關(guān)安全生產(chǎn)事項(xiàng)的；

未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況的；

未如實(shí)記錄事故隱患排查治理情況或者未告知從業(yè)人員的；

未按照規(guī)定制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案或者定期組織演練的；

特種作業(yè)人員未按照規(guī)定接受專項(xiàng)安全作業(yè)培訓(xùn)并取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)的。

《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》

第六十三條

違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，處警告或者五百元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，處五日以下拘留：

違反消防安全規(guī)定，進(jìn)入生產(chǎn)、儲(chǔ)存易燃易爆危險(xiǎn)物品的場(chǎng)所的；

違章使用明火或在有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)的場(chǎng)所吸煙或使用明火。

電焊屬于特種作業(yè)，必須持證上崗，嚴(yán)禁違章作業(yè)。