據《人民日報》報道，今年元旦，部分省份地級市職工基本醫療保險互助保障機制開始實施。當地職工醫保參保人員發現，去醫院看病、買藥可以報銷。提高醫療保障待遇，是大家都期待的好事。但與此同時，他們個人醫保賬戶里的資金卻減少了，這也讓一些人有點迷茫。

職工醫保門診互助保障機制改革的意義何在，參保人權益是否受到影響？對此，記者采訪了相關專家。

“門診大病個人賬戶保險”的局限性日益凸顯，互助保障改革勢在必行。

“職工個人醫保賬戶資金減少，是因為實行門診互助保障改革后，門診保障機制發生了變化。單位繳費全部納入醫療保險統籌基金，部分不再計入個人賬戶。同時，參保人員個人門診費用納入醫療保險統籌基金支付范圍，從整體上提高職工門診保障水平。"浙江大學國家制度研究院副院長金維剛告訴記者，我國現行的職工醫保制度已經有20多年的歷史，實行的是社會統籌和個人賬戶相結合的制度模式。其中，統籌基金來源于用人單位繳費，主要為住院、門診重疾和部分慢性病提供醫療保障；個人賬戶來源于個人繳費和部分單位繳費，主要用于普通門診醫療費用。這種“統賬結合”的制度模式是特定歷史時期的產物，有其特殊的歷史作用，但也存在一些不足。

金維剛說，由于職工醫保個人賬戶缺乏社會共濟，個人賬戶在門診保障中的作用有限，出現了參保職工“沒病花不完，沒病用不了”的情況。一方面，醫保基金累計結余近40%為個人賬戶結余，其中80%以上的個人賬戶累計結余主要集中在身體健康的中青年參保人員的個人賬戶，部分高收入參保人員累計結余達到數萬元；另一方面，很多參保患者特別是退休人員個人賬戶資金不足以支付門診費用，門診個人負擔較重。在這種情況下，迫切需要通過建立門診職工互助保障機制，提高門診醫療保障能力，以減輕門診醫療個人負擔。

根據國家醫保局公布的數據，2021年，全國醫療機構參保職工發生的費用中，職工平均費用為2097元，退休職工平均費用為8002元，是前者的3.82倍。在職職工住院率為9.90%，退休職工住院率為39.50%，是前者的3.99倍。

“很明顯，老人有病，花錢多。”華中師范大學勞動與社會保障系副教授王超群介紹，某市約500萬參保職工的個人賬戶數據顯示，60歲以上、70歲以上、80歲以上的參保職工中，超過五成的個人賬戶余額分別低于730元、325元、162元。也就是說，年齡越大，個人賬戶余額越低，看一兩次醫生就用完了。依靠個人賬戶無法滿足老年人尤其是高齡老人門診就醫和購藥的需求。

“建立健全職工門診互助保障機制，是深化醫療保險改革，提高參保職工門診保障水平的客觀需要。”金維剛說，職工醫療保險中的統籌基金是所有參保職工實現互助的基礎，體現了

“有些人認為個人賬戶里的錢是自己的，這是一種觀念上的誤解。”王超群介紹，個人賬戶里的錢在法律性質上是醫保基金，由政府管理。但醫保基金根據每個參保職工的工資或養老金水平，設定一個基金額度，可以供所有人使用。這部分資金轉入個人賬戶，就成了個人賬戶里的錢。由于屬于醫保基金，這些個人賬戶里的錢必須符合社會保險法的規定，只能用于支付醫療費用。

“如果個人賬戶里的錢少了，我就苦了！”真的是這樣嗎？

從全國范圍來看，實行普通門診統籌后，互助共濟功能明顯提高，門診需求多、病種多的參保職工受益明顯。將以前不予報銷的常見病、多發病門診醫療費用納入統籌基金支付范圍，切實減輕普通門診費用負擔。特別是患有多種疾病和慢性病的參保職工，受益程度遠遠超過個人賬戶的減少。只減幾百元，他們就能報銷1000多元甚至上千元。2022年，全國職工普通門診醫療保險總體待遇惠及11.8億人次就診，參保政策內報銷比例約50%。

當然，也有一些身體健康的員工很少去醫院，個人賬戶的資金減少，對他們來說確實是一種損失。對此，金維剛表示，改革本身就是一個利益調整的過程，讓最需要的人受益才是基本原則。改革后，參保人的個人賬戶當期大部分會減少，但改革后門診待遇會更好，真正生病的人和老年人受益更多。

有關專家詳細解釋了“待遇更好”:一是當期減少個人賬戶，同時建立互助保障，通過股權置換提高普通門診保障水平。普通門診增加的報銷待遇高于個人賬戶減免。隨著制度的完善，門診報銷水平會逐步提高，讓老百姓充分享受改革紅利。二是保留了個人賬戶制度，歷史結余仍以個人為主，可繼續用于個人門診就醫和藥店購藥。改革后仍可保原保，使用范圍有所擴大。第三，核算方式更加公平。在職職工個人繳費繼續計入個人賬戶，退休人員個人賬戶由統籌基金按定額統一劃入，不再與本人養老金水平或退休前工資的一定比例掛鉤，實現了同地區、同人群基本一致的公平統一。

專家表示，在社會醫療保險的框架下，個人賬戶中的資金是“醫療費用”，而不是工資或福利。年輕健康，雖然現在醫生不多，但是疾病帶來的經濟風險是長期存在的。年老多病時，個人賬戶和個人積累是有限的，需要有堅實的、可持續的醫療保障，實現社會互助，幫助化解疾病風險。從長遠來看，每個人都會從改革中受益。“大家既要算小賬，也要算大賬；既要算眼前賬，也要算長遠賬。”

門診互助保障改革將細化配套措施，促進參保職工的獲得感。

除了對個人賬戶資金減少不理解，還有員工提出，因為附近藥店沒有自己需要的常用藥，要經常去醫院才能享受報銷待遇，耽誤了時間，還拿了門診費和交通費。

“醫保改革關系到人民群眾的切身利益。在經濟發展水平、就業收入水平

為保證地方改革順利進行，國家醫保局早前已出臺相關規定，包括職工醫保個人賬戶共濟、適當擴大個人賬戶使用范圍等。

針對群眾提出的藥店難以享受醫保待遇的問題，國家醫保局明確回應，改革后，參保患者可憑處方使用個人賬戶或享受統籌基金報銷。為了更好地便利參保人享受福利，還將實施支付方面的創新。一是支持患者持外部處方在定點零售藥店結算配藥，享受與醫療機構同等報銷待遇。二是探索將符合條件的“互聯網”醫療服務納入保障范圍，提高享受待遇的便利性。三是探索推廣電子處方流通，更好地解決購藥結算需求。此外，我們將與相關部門合作，進一步完善家庭醫生簽約服務、基層醫療衛生機構與定點藥店聯動等方面的支持措施。

醫保門診互助保障制度建立后，武漢等地也出臺了一系列醫療機構便民服務政策。目前，武漢市已有682家定點醫療機構和1029家定點零售藥店納入門診統籌覆蓋范圍。

“今后，醫保、醫保、市場監管、財政等部門將繼續深化職工醫保門診互助保障機制改革的配套措施，如增加職工醫保門診定點醫療機構數量、增加醫保門診慢性病專病、完善日間手術醫保報銷政策、推進電子處方流通等。在定點醫療機構設立便民門診，免除便<愛尬聊_頭條百科>民門診掛號費和診療費，確保參保職工看病、買藥更加方便，醫療費用得到更加充分的保障。武漢市政府相關人士表示。