據(jù)南方都市報(bào)報(bào)道，根據(jù)《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》，廣東實(shí)施門診保障模式改革。

廣東省為什么推進(jìn)門診保障模式改革，主要想解決哪些問題？門診保障模式改革實(shí)施后，參保人保障的提高體現(xiàn)在哪些方面？改革是因?yàn)椤搬t(yī)保基金不夠用”嗎？近日，廣東省醫(yī)保局回應(yīng)了公眾關(guān)注的熱點(diǎn)問題。

回應(yīng)：改革是因?yàn)椤搬t(yī)保基金不夠用”嗎？

事實(shí)并非如此。不動(dòng)用滾存結(jié)余，廣東省職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金完全可以實(shí)現(xiàn)當(dāng)年的收支平衡。

廣東省此次改革的目的是進(jìn)一步提高廣東職工醫(yī)保的門診共濟(jì)保障。通過基金內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不額外籌集資金、不增加單位和個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)的情況下，提高了門診保障水平。

普通門診整體待遇的提高帶來了保障的增加。涉及的資金來源既有個(gè)人賬戶的調(diào)劑，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，充分體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)人人參與、人人享有。從我省門診費(fèi)用規(guī)模來看，僅僅減少個(gè)人賬戶是不夠的。長(zhǎng)期來看，統(tǒng)籌基金將承擔(dān)更多的支出責(zé)任。事實(shí)上，醫(yī)保基金的穩(wěn)健運(yùn)行為職工門診互助保障機(jī)制改革提供了堅(jiān)實(shí)支撐，為加強(qiáng)參保人員門診保障、提高基金使用效率、實(shí)現(xiàn)更加公平可持續(xù)的制度奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

回應(yīng)：“個(gè)人賬戶入賬少”，而且是虧損？

改革后，參保人的個(gè)人賬戶當(dāng)期大部分會(huì)減少，但改革后門診待遇會(huì)更好，真正生病的人和老年人受益更多。

一是個(gè)人賬戶減少了，而互助保障水平提高了。普通門診增加的統(tǒng)籌報(bào)銷待遇高于個(gè)人賬戶，部分城市還同步提高了門診特定病種和住院待遇。

二是保留了個(gè)人賬戶制度，歷史結(jié)余仍以個(gè)人為主，可繼續(xù)用于個(gè)人門診就醫(yī)和藥店購(gòu)藥。改革后仍可保原保，使用范圍有所擴(kuò)大。

第三，核算方式更加公平。在職職工個(gè)人繳費(fèi)繼續(xù)計(jì)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金。退休人員個(gè)人賬戶按定額統(tǒng)一納入統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)了同地區(qū)、同人群的公平統(tǒng)一和基本一致。

總的來說，大家既要算小賬，也要算大賬。改革后，統(tǒng)籌基金得到了加強(qiáng)，生病后可以通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷。大家互相幫助，保障會(huì)更充分。既要算眼前賬，也要算長(zhǎng)遠(yuǎn)賬。每個(gè)人都<愛尬聊_百科>有老有病，年輕健康。雖然現(xiàn)在醫(yī)生不多，但是疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)是長(zhǎng)期存在的。大家也要理性的看到收益機(jī)制和保險(xiǎn)機(jī)制的區(qū)別。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的大框架下，個(gè)人賬戶中的資金是“醫(yī)療費(fèi)用”，而不是工資收入或福利。當(dāng)我們年老多病的時(shí)候，依靠個(gè)人賬戶和個(gè)人積累總是有限的。我們都需要堅(jiān)實(shí)而可持續(xù)的醫(yī)療保險(xiǎn)來實(shí)現(xiàn)社會(huì)互助，幫助化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，我們都將受益于這項(xiàng)改革。

根據(jù)國(guó)家統(tǒng)一安排，改革后退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入改革實(shí)施當(dāng)年統(tǒng)籌地區(qū)基本養(yǎng)老金平均水平。我省在國(guó)家基礎(chǔ)上，將2021年退休人員個(gè)人賬戶月儲(chǔ)存額提高到城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金月平均儲(chǔ)存額的2.8%，并盡量減少個(gè)人賬戶的減少

然而，隨著我國(guó)社會(huì)主要矛盾的變化和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，“個(gè)人賬戶保門診小病”的局限性日益凸顯，出現(xiàn)了參保職工“沒病花不完，沒病用不了”的情況。

一方面，80%以上的個(gè)人賬戶資金存在身體健康的年輕人和健全人的賬戶中，一些年輕人在個(gè)人賬戶中存了幾萬元；另一方面，退休人員和患病人員的平衡不夠，自費(fèi)門診患者負(fù)擔(dān)重。特別是患有慢性病的退休人員，更是渴望建立普通門診統(tǒng)籌。需要注意的是，職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶是自我保障的，無法起到社會(huì)保險(xiǎn)互助的作用，僅靠個(gè)人力量難以應(yīng)對(duì)疾病帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)；職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金是全體參保人員之間的互助，全社會(huì)共同分擔(dān)和化解疾病風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)健康人扶病、年輕人扶老、收入相對(duì)高的人扶收入相對(duì)低的人，體現(xiàn)了社會(huì)保障的再分配功能，更具支持性。如果個(gè)人賬戶占用大量資金，醫(yī)保的共濟(jì)功能就會(huì)大打折扣。

2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》號(hào)，在全國(guó)范圍內(nèi)部署門診互助保障制度改革。根據(jù)國(guó)家任務(wù)部署，此次實(shí)施門診互助保障改革，一方面保留職工醫(yī)保的個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，繼續(xù)發(fā)揮其積累作用，另一方面充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金的保障功能，進(jìn)一步完善門診互助待遇，切實(shí)幫助患病和需要治療的群眾，完善機(jī)制上的保障短板， 并且減負(fù)效果更加明顯，這也是發(fā)揮社會(huì)保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。 同時(shí)，改革也增強(qiáng)了統(tǒng)籌基金的支撐能力和保障功能。在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)和人口老齡化的趨勢(shì)下，制度的長(zhǎng)期健康發(fā)展和參保的人權(quán)利益更有保障。

回應(yīng)：改革后，參保人保障的提高體現(xiàn)在哪些方面？

一是互助互濟(jì)功能明顯提升。這次改革統(tǒng)一規(guī)范了普通門診藥品、診療項(xiàng)目和耗材的保障范圍；擴(kuò)大普通門診范圍，允許城市將職工可選擇的定點(diǎn)門診從基層擴(kuò)大到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；在繼續(xù)堅(jiān)持門診不設(shè)最低支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提高了在職職工和退休人員門診支付比例和年度最高支付限額；部分城市同步提高門診特定疾病待遇。門診需求多、患病多的參保職工明顯受益，尤其是患慢性病的，往往減免數(shù)百元或報(bào)銷數(shù)千元甚至數(shù)千元。

二是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭互助。個(gè)人賬戶使用范圍由參保人本人擴(kuò)大到本人、配偶、父母、子女。身體健康、少生病的職工可以將個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)起來，為子女和老人支付看病、購(gòu)藥費(fèi)用，保障范圍更廣，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌基金的“大互助”和個(gè)人賬戶家庭的“小互助”。

三是適當(dāng)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍。改革后，個(gè)人賬戶可用于支付個(gè)人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、個(gè)人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用以及參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的配偶、父母、子女的個(gè)人繳費(fèi)，效率更高、覆蓋面更廣。

人均報(bào)銷金額已在

比如廣州58歲的退休職工華杰，2022年11月到廣州市第一人民醫(yī)院門診做了一次肺部CT，醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)480多元。當(dāng)時(shí)CT、MRI等項(xiàng)目還沒有納入門診統(tǒng)籌，需要華姐全權(quán)負(fù)責(zé)。最近，她在“楊康”之后去醫(yī)院做CT，發(fā)現(xiàn)了同樣的項(xiàng)目。她只給了140元，統(tǒng)籌基金支付70%。華姐說：“我以前做的事沒報(bào)銷，現(xiàn)在相對(duì)比以前好了。”

回應(yīng)：改革后，看病和買藥是否不方便？

為方便參保群眾享受門診待遇，我省多渠道積極拓展和完善醫(yī)療藥品保障服務(wù)：一是建立了國(guó)家談判藥品“雙渠道”管理機(jī)制。拓展參保患者購(gòu)藥渠道，將定點(diǎn)零售藥店納入國(guó)家談判藥品供應(yīng)保障范圍。參保患者可憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方在“雙渠道”零售藥店購(gòu)買國(guó)家談判藥品，享受與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷政策，更好地滿足參保患者的用藥需求。二是將“互聯(lián)網(wǎng)”復(fù)診納入醫(yī)保支付范圍。參保人回提供“互聯(lián)網(wǎng)”醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，醫(yī)保基金將按照線上線下一致的原則支付規(guī)定的體檢費(fèi)和藥費(fèi)，方便參保人就醫(yī)和購(gòu)藥。三是落實(shí)“長(zhǎng)處方”醫(yī)保報(bào)銷政策。醫(yī)保政策支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)參保患者需求，適當(dāng)延長(zhǎng)門診單處方用藥天數(shù)，最長(zhǎng)不超過12周。

藥物遞送之家

以廣州為例，正在推行藥品“雙渠道”機(jī)制。目前已上線16家“雙渠道”定點(diǎn)醫(yī)院和30家“雙渠道”定點(diǎn)藥店，覆蓋291種藥品。參保人在醫(yī)院開具處方，到定點(diǎn)藥店轉(zhuǎn)賬，在定點(diǎn)藥店取藥，享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷；統(tǒng)籌基金報(bào)銷部分采取“單向支付”，不納入普通門診年度報(bào)銷限額。同時(shí)，參保人因常見病、慢性病、門診特定疾病可前往醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院復(fù)診，足不出戶即可在線完成處方和實(shí)時(shí)醫(yī)保報(bào)銷。醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)線上線下一樣，藥品送貨到家。

回應(yīng)：個(gè)人賬戶改革是否違反相關(guān)規(guī)定？

《廣東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》是按照規(guī)范性文件制定程序制定的。0755至79000次，書面征求了省直有關(guān)部門和市的意見。2021年10月22日至11月4日，在我局官網(wǎng)公開征求公眾意見。考慮到經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的長(zhǎng)遠(yuǎn)需要，充分吸收了社會(huì)各界的合理意見，通過了省司法廳的合法性審查。2021年12月，經(jīng)省政府常務(wù)會(huì)議審議通過。

7.有網(wǎng)友稱個(gè)人賬戶改革違反《實(shí)施辦法》等。對(duì)此你怎么看？

第一，國(guó)家從未發(fā)布過通過網(wǎng)絡(luò)傳播的《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》等相關(guān)文件。

二是我省個(gè)人賬戶改革符合發(fā)展方向。改革職工個(gè)人醫(yī)保賬戶，進(jìn)一步完善醫(yī)保門診互助保障機(jī)制，是落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革決策部署的重要舉措，是《中華人民共和國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》的重要內(nèi)容，在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)一部署。推進(jìn)這項(xiàng)改革，有利于進(jìn)一步完善互助共擔(dān)的職工醫(yī)保制度，減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)制度更加公平、更可持續(xù)。