據南方都市報報道，根據《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》，廣東實施門診保障模式改革。

廣東省為什么推進門診保障模式改革，主要想解決哪些問題？門診保障模式改革實施后，參保人保障的提高體現在哪些方面？改革是因為“醫保基金不夠用”嗎？近日，廣東省醫保局回應了公眾關注的熱點問題。

回應：改革是因為“醫保基金不夠用”嗎？

事實并非如此。不動用滾存結余，廣東省職工醫療保險統籌基金完全可以實現當年的收支平衡。

廣東省此次改革的目的是進一步提高廣東職工醫保的門診共濟保障。通過基金內部結構調整，在不額外籌集資金、不增加單位和個人繳費負擔的情況下，提高了門診保障水平。

普通門診整體待遇的提高帶來了保障的增加。涉及的資金來源既有個人賬戶的調劑，也有統籌基金內部的挖潛，充分體現了社會保險人人參與、人人享有。從我省門診費用規模來看，僅僅減少個人賬戶是不夠的。長期來看，統籌基金將承擔更多的支出責任。事實上，醫保基金的穩健運行為職工門診互助保障機制改革提供了堅實支撐，為加強參保人員門診保障、提高基金使用效率、實現更加公平可持續的制度奠定了堅實基礎。

回應：“個人賬戶入賬少”，而且是虧損？

改革后，參保人的個人賬戶當期大部分會減少，但改革后門診待遇會更好，真正生病的人和老年人受益更多。

一是個人賬戶減少了，而互助保障水平提高了。普通門診增加的統籌報銷待遇高于個人賬戶，部分城市還同步提高了門診特定病種和住院待遇。

二是保留了個人賬戶制度，歷史結余仍以個人為主，可繼續用于個人門診就醫和藥店購藥。改革后仍可保原保，使用范圍有所擴大。

第三，核算方式更加公平。在職職工個人繳費繼續計入個人賬戶，單位繳費全部納入統籌基金。退休人員個人賬戶按定額統一納入統籌基金，實現了同地區、同人群的公平統一和基本一致。

總的來說，大家既要算小賬，也要算大賬。改革后，統籌基金得到了加強，生病后可以通過統籌基金報銷。大家互相幫助，保障會更充分。既要算眼前賬，也要算長遠賬。每個人都<愛尬聊_百科>有老有病，年輕健康。雖然現在醫生不多，但是疾病帶來的經濟風險是長期存在的。大家也要理性的看到收益機制和保險機制的區別。在社會醫療保險的大框架下，個人賬戶中的資金是“醫療費用”，而不是工資收入或福利。當我們年老多病的時候，依靠個人賬戶和個人積累總是有限的。我們都需要堅實而可持續的醫療保險來實現社會互助，幫助化解疾病風險，從長遠來看，我們都將受益于這項改革。

根據國家統一安排，改革后退休人員個人賬戶計入改革實施當年統籌地區基本養老金平均水平。我省在國家基礎上，將2021年退休人員個人賬戶月儲存額提高到城鎮基本養老金月平均儲存額的2.8%，并盡量減少個人賬戶的減少

然而，隨著我國社會主要矛盾的變化和基本醫療保險制度的不斷完善，“個人賬戶保門診小病”的局限性日益凸顯，出現了參保職工“沒病花不完，沒病用不了”的情況。

一方面，80%以上的個人賬戶資金存在身體健康的年輕人和健全人的賬戶中，一些年輕人在個人賬戶中存了幾萬元；另一方面，退休人員和患病人員的平衡不夠，自費門診患者負擔重。特別是患有慢性病的退休人員，更是渴望建立普通門診統籌。需要注意的是，職工醫保的個人賬戶是自我保障的，無法起到社會保險互助的作用，僅靠個人力量難以應對疾病帶來的經濟風險；職工醫保統籌基金是全體參保人員之間的互助，全社會共同分擔和化解疾病風險，實現健康人扶病、年輕人扶老、收入相對高的人扶收入相對低的人，體現了社會保障的再分配功能，更具支持性。如果個人賬戶占用大量資金，醫保的共濟功能就會大打折扣。

2021年4月，國務院辦公廳發布《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》號，在全國范圍內部署門診互助保障制度改革。根據國家任務部署，此次實施門診互助保障改革，一方面保留職工醫保的個人賬戶設置和部分功能，繼續發揮其積累作用，另一方面充分發揮統籌基金的保障功能，進一步完善門診互助待遇，切實幫助患病和需要治療的群眾，完善機制上的保障短板， 并且減負效果更加明顯，這也是發揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現。 同時，改革也增強了統籌基金的支撐能力和保障功能。在醫療費用持續增長和人口老齡化的趨勢下，制度的長期健康發展和參保的人權利益更有保障。

回應：改革后，參保人保障的提高體現在哪些方面？

一是互助互濟功能明顯提升。這次改革統一規范了普通門診藥品、診療項目和耗材的保障范圍；擴大普通門診范圍，允許城市將職工可選擇的定點門診從基層擴大到各級醫療機構；在繼續堅持門診不設最低支付標準的基礎上，提高了在職職工和退休人員門診支付比例和年度最高支付限額；部分城市同步提高門診特定疾病待遇。門診需求多、患病多的參保職工明顯受益，尤其是患慢性病的，往往減免數百元或報銷數千元甚至數千元。

二是職工醫保個人賬戶家庭互助。個人賬戶使用范圍由參保人本人擴大到本人、配偶、父母、子女。身體健康、少生病的職工可以將個人賬戶與家庭成員關聯起來，為子女和老人支付看病、購藥費用，保障范圍更廣，實現統籌基金的“大互助”和個人賬戶家庭的“小互助”。

三是適當擴大個人賬戶使用范圍。改革后，個人賬戶可用于支付個人在定點醫療機構發生的醫療費用、個人在定點零售藥店購買藥品、醫療器械和醫用耗材發生的費用以及參加城鄉居民醫保的配偶、父母、子女的個人繳費，效率更高、覆蓋面更廣。

人均報銷金額已在

比如廣州58歲的退休職工華杰，2022年11月到廣州市第一人民醫院門診做了一次肺部CT，醫療費用共計480多元。當時CT、MRI等項目還沒有納入門診統籌，需要華姐全權負責。最近，她在“楊康”之后去醫院做CT，發現了同樣的項目。她只給了140元，統籌基金支付70%。華姐說：“我以前做的事沒報銷，現在相對比以前好了。”

回應：改革后，看病和買藥是否不方便？

為方便參保群眾享受門診待遇，我省多渠道積極拓展和完善醫療藥品保障服務：一是建立了國家談判藥品“雙渠道”管理機制。拓展參保患者購藥渠道，將定點零售藥店納入國家談判藥品供應保障范圍。參保患者可憑定點醫療機構開具的處方在“雙渠道”零售藥店購買國家談判藥品，享受與定點醫療機構同等的報銷政策，更好地滿足參保患者的用藥需求。二是將“互聯網”復診納入醫保支付范圍。參保人回提供“互聯網”醫療服務的定點醫療機構就診時，醫保基金將按照線上線下一致的原則支付規定的體檢費和藥費，方便參保人就醫和購藥。三是落實“長處方”醫保報銷政策。醫保政策支持定點醫療機構根據參保患者需求，適當延長門診單處方用藥天數，最長不超過12周。

藥物遞送之家

以廣州為例，正在推行藥品“雙渠道”機制。目前已上線16家“雙渠道”定點醫院和30家“雙渠道”定點藥店，覆蓋291種藥品。參保人在醫院開具處方，到定點藥店轉賬，在定點藥店取藥，享受醫保統籌基金報銷；統籌基金報銷部分采取“單向支付”，不納入普通門診年度報銷限額。同時，參保人因常見病、慢性病、門診特定疾病可前往醫保互聯網醫院復診，足不出戶即可在線完成處方和實時醫保報銷。醫保報銷標準線上線下一樣，藥品送貨到家。

回應：個人賬戶改革是否違反相關規定？

《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》是按照規范性文件制定程序制定的。0755至79000次，書面征求了省直有關部門和市的意見。2021年10月22日至11月4日，在我局官網公開征求公眾意見。考慮到經濟社會發展的長遠需要，充分吸收了社會各界的合理意見，通過了省司法廳的合法性審查。2021年12月，經省政府常務會議審議通過。

7.有網友稱個人賬戶改革違反《實施辦法》等。對此你怎么看？

第一，國家從未發布過通過網絡傳播的《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》等相關文件。

二是我省個人賬戶改革符合發展方向。改革職工個人醫保賬戶，進一步完善醫保門診互助保障機制，是落實黨中央、國務院深化醫療保險制度改革決策部署的重要舉措，是《中華人民共和國城鎮職工基本醫療保險條例》的重要內容，在全國范圍內統一部署。推進這項改革，有利于進一步完善互助共擔的職工醫保制度，減輕參保人員門診醫療費用負擔，實現制度更加公平、更可持續。