據(jù)《中國新聞周刊》微信消息，目前，全國多個省份正在推行醫(yī)保賬戶改革。這是自1998年建立職工醫(yī)保制度以來“史上最大的一次改革”，涉及全國參加職工醫(yī)保的3.54億人的利益，涉及面廣。在各大媒體平臺上可以看到，它引起了社會各界的廣泛關(guān)注，甚至遭到了一些質(zhì)疑和反對。明知有阻力，為什么中國還要建立門診互助制度？為什么要改革醫(yī)保個人賬戶？老百姓的整體醫(yī)療保障水平是因為這次改革提高了還是降低了？下面就來回答一下。

醫(yī)療保險個人賬戶改革的背景和初衷

城鎮(zhèn)企業(yè)職工基本醫(yī)療保險制度建立于1998年，其基本模式是“統(tǒng)賬結(jié)合”。社會統(tǒng)籌部分體現(xiàn)社會互助和社會公平，個人賬戶部分追求個人繳費的積極性和制度的可持續(xù)性。這是一項具有中國特色的醫(yī)療保險制度，最初是通過吸收許多發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體醫(yī)療保險制度的不同特點而建立起來的。

2月12日，在山東省濱州市黃山街道，建埠村村民在診所內(nèi)的醫(yī)保服務(wù)站購買藥品并報銷。圖/視覺中國

隨著時間的推移，社會統(tǒng)籌基金和個人賬戶余額逐年增加。到2021年底，社會統(tǒng)籌基金1.8萬億，個人賬戶基金1.2萬億，合計近3萬億。個人賬戶資金增長迅速，積累規(guī)模越大，潛在問題越明顯：

第一，不能用于家庭互助，只有賬戶持有人可以用來支付門診費用。如果其他家庭成員有長期吸毒的老人或慢性病患者，戶口持有人不能在家庭內(nèi)進(jìn)行相互轉(zhuǎn)移。

二是無法用于統(tǒng)籌不同地區(qū)門診統(tǒng)籌調(diào)劑和互助共濟(jì)，難以解決不同家庭之間個人賬戶資金積累不均衡的問題，個人賬戶資金使用效率大打折扣。

第三，在目前的保值增值政策下，積累的資金越多，貶值越明顯。各地個人賬戶余額計息方式有差異。有的計息方式是按存款利率，銀行同期居民，有的計息方式是按三個月整存整取存款利率，有的計息方式是按一年期銀行存款利率。但利率明顯低于CPI，存在貶值風(fēng)險。賬戶資金越大，虧損越大。

四是隨著人口老齡化和疾病譜的變化，退休人員支付的醫(yī)療門診費用在全社會的比例越來越高。如果不盤活個人賬戶中天文數(shù)字的資金，從社會福利的角度來看，會有福利損失，尤其是長期吸毒有慢性病的退休人員，賬戶資金不夠用，需要自費補(bǔ)充，負(fù)擔(dān)很重。

五是大額個人賬戶資金存在嚴(yán)重套現(xiàn)和濫用問題，甚至出現(xiàn)“盜取”醫(yī)保賬戶、購買保健品的騙保行為。

為此，國家政策和學(xué)術(shù)層面多年來一直在討論職工醫(yī)保個人賬戶改革。疫情期間，國家醫(yī)保局組織了多次論證會。會上，大家的意見基本一致。個人賬戶加強(qiáng)家庭互助、門診互助、社會互助是大勢所趨。2020年，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》號文件，這是醫(yī)療保險制度建立以來最高級別的文件，明確提出“門診醫(yī)療費用逐步納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立門診共濟(jì)保障機(jī)制

職工醫(yī)保個人賬戶改革主要有兩個方面：一是實現(xiàn)個人賬戶的“小家庭互助”，拓寬個人賬戶資金在家庭成員范圍內(nèi)的使用。二是調(diào)整個人賬戶計發(fā)辦法，實現(xiàn)“門診共濟(jì)”改革后，職工個人繳費2%在個人賬戶不變，但原單位繳費計入個人賬戶的部分納入統(tǒng)籌基金，建立門診統(tǒng)籌基金；退休人員仍然不繳費，但統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)到個人賬戶的部分平均下降到2%左右，與在職職工的調(diào)整邏輯一致，都有所下降。下降部分進(jìn)入了建立門診統(tǒng)籌。

小互助大互助改革的本質(zhì)是我國職工醫(yī)保門診制度由個人積累模式向門診互助共濟(jì)模式轉(zhuǎn)變。改革目標(biāo)是提高個人賬戶的資金使用效率，通過小額互助引入“家庭效率”，通過大額互助實現(xiàn)“社會效率”，解決“花不完錢給病人，花不夠錢給病人”的問題，發(fā)揮個人賬戶的“社會保險”本質(zhì)，讓個人賬戶回歸“社會保險”

在醫(yī)療保險制度中，個人賬戶資金是保險基金，是社會醫(yī)療保險制度的組成部分。利用部分個人賬戶退款建立門診統(tǒng)籌基金實現(xiàn)保險的大數(shù)法則。雖然個人賬戶資金量減少了，但“替代”了更多的門診就醫(yī)和處方報銷金額，個人并沒有“吃虧”，但很多個人權(quán)利卻被“替代”了。這種“股權(quán)置換”主要體現(xiàn)在三個方面：

第一次股權(quán)置換是確定性和不確定性之間的置換。可以肯定的是，原來的個人賬戶在全國范圍內(nèi)平均每<愛尬聊_百科網(wǎng)>個月能返還200到300元，但是改革后會降到100元左右，真正的錢會從小變大。不確定的是，改革后，門診報銷的“權(quán)益”得到了明顯改善，報銷額度提高了，報銷范圍擴(kuò)大了。但個人認(rèn)為，要實現(xiàn)這種權(quán)益置換，需要去門診，不去門診是無法實現(xiàn)這種置換的。存在不確定性，所以健康的人會覺得從個人賬戶中獲得比改革前更多的現(xiàn)金更實惠，覺得改革“吃虧”了。這個時候，他們必然會傾向于選擇確定性。

第二種股權(quán)置換是短期利益和長期利益之間的置換。在生命周期中，勞動年齡人口處于青壯年階段，不容易生病，門診次數(shù)也不多，而退休人口體弱多病，門診次數(shù)和費用都比勞動年齡人口多。所以，勞動年齡人口不可能為了看病而看病，目前實現(xiàn)未來利益的置換有點“吃虧”。問題是，從整個生命周期的長遠(yuǎn)角度來看，每個人都會變老。即使在退休工人中，與六七十歲的年輕人相比，七八十歲的老人患慢性病的可能性更大，他們需要門診救助的保障機(jī)制。但那畢竟是“概率”，不只是現(xiàn)在，我此刻還沒那么“老”。

第三種權(quán)益置換是賬戶資金支配權(quán)與門診醫(yī)療保障權(quán)之間的置換。1998年醫(yī)保制度建立時，我國人均GDP不到7000元，現(xiàn)在已經(jīng)達(dá)到人均8.6萬元；當(dāng)時還沒有進(jìn)入老齡化社會，現(xiàn)在不僅已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會，而且已經(jīng)到了“深度老齡化”社會的第二階段，疾病譜發(fā)生了變化，慢性病逐漸成為威脅生命健康的重要風(fēng)險。

所以25年前醫(yī)保制度的設(shè)計是普通門診不報銷，門診輕住院重，重大病、住院、大病。現(xiàn)在，

門診統(tǒng)籌互助基金的建立將產(chǎn)生門診和住院的替代效應(yīng)，在一定程度上可以避免小病小病住院率的快速上升，有助于提高患者的及時就醫(yī)率和降低重疾的潛在風(fēng)險，有助于降低個人住院費用，有助于緩解大醫(yī)院的擁堵，大醫(yī)院可以用更多的資源解決重疾和疑難雜癥，等等。總之，改革后，參保人通過轉(zhuǎn)出一定數(shù)額的個人賬戶退款，獲得門診醫(yī)療的權(quán)利，將改善慢性病保障的不足，提高慢性病和小病的費用分擔(dān)水平，整體提高門診醫(yī)療質(zhì)量。

醫(yī)療保險個人賬戶改革的誤讀及其原因

既然醫(yī)保門診互助和個人賬戶改革是提高醫(yī)保整體水平的好事，為什么近期卻在各大媒體平臺上引發(fā)輿論，甚至遭到一些質(zhì)疑和反對？究其原因，我認(rèn)為：

一是部分政府部門工作作風(fēng)僵化。過去幾年，一些政府機(jī)關(guān)自掃門前雪、多此一舉、擔(dān)心引發(fā)輿論的現(xiàn)象仍時有發(fā)生。有些機(jī)關(guān)作風(fēng)死板，語言生硬，不敢多說，導(dǎo)致公共政策和社會政策出臺時陷入塔西佗陷阱。

二是相關(guān)部門的政策解讀和宣傳不及時、不積極。本來戶口改革設(shè)定了三年過渡期，但基層沒有及時做好政策解讀和宣傳，沒有對“三權(quán)置換”進(jìn)行深入解讀。政策出臺后，一些基層主管部門的官方宣傳只是在官網(wǎng)使用規(guī)范用語，并沒有深入基層對政策進(jìn)行解釋和宣傳。大多數(shù)公民接受了少數(shù)群體的片面理解和個別解讀，羊群效應(yīng)最終導(dǎo)致了一種輿論的形成。面對輿論，一些地方政府不敢理直氣壯地正面解釋，逐漸失去主動權(quán)。

三是由于統(tǒng)籌層次低，醫(yī)保體系碎片化嚴(yán)重，難以制定全國統(tǒng)一的宣傳大綱，也沒有開展試點。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平差距明顯，醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，改革前，各地個人賬戶報銷標(biāo)準(zhǔn)和金額不一致；改革后，中央文件只規(guī)定了基本原則，退休人員個人賬戶退費的做法和標(biāo)準(zhǔn)有所差異。制度和政策的碎片化導(dǎo)致退休人員個人賬戶還款不均衡，這也成為社會質(zhì)疑沒有試點的主要原因之一。

第四，在宣傳解釋不充分的情況下，當(dāng)“心理賬戶”遇上個人賬戶改革，改革的底層邏輯會遭遇現(xiàn)實中的嚴(yán)重沖突。原來，三次“權(quán)利置換”表明，醫(yī)保賬戶改革應(yīng)該從傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)學(xué)的理性人假設(shè)出發(fā)，受到社會的追捧和歡迎，因為改革既能實現(xiàn)個人效用最大化，又能實現(xiàn)社會福利最優(yōu)化。但目前的個人賬戶已經(jīng)存在了25年，在參保者中已經(jīng)形成了固定的“心理賬戶”。幾年前獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎的理查德泰勒(Richard thaler)提出了“心理賬戶”這一行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要概念。從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，我們可以看到，在第一次直觀的“股權(quán)置換”之前，25年來形成的“心理賬戶”受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。宣傳不到位會導(dǎo)致上上下下的“認(rèn)知不和諧”，“確定性效應(yīng)”會成為人們行為的基礎(chǔ)。行為經(jīng)濟(jì)學(xué)是實驗性的，已經(jīng)有實驗了。這次戶口改革實際上是一次“社會實驗”，印證了“心理戶口”的存在及其定力。與現(xiàn)實中的個人賬戶形成對抗。當(dāng)賬戶改革與“心理賬戶”不一致時，就不可能導(dǎo)致“理性選擇”。如果宣傳到位，人們會透過現(xiàn)象看到二次“股權(quán)置換”的長遠(yuǎn)“好處”。如果把這種改革的底層邏輯解釋透徹，人們就可以理解為存在第三次“股權(quán)置換”，現(xiàn)實中的沖突就會小一些——當(dāng)然，第三次“股權(quán)置換”是政府的制度目標(biāo)。

家庭互助制度的設(shè)計有很大的優(yōu)化空間。

現(xiàn)行的門診互助制度有一些方面需要優(yōu)化。比如在定點藥店購買的藥品不能納入互助報銷，慢性病患者需要長期服藥等。如果只能在指定醫(yī)院排隊掛號，醫(yī)生會開藥，每次去醫(yī)院都要排隊好幾次。用的藥基本都是固定的，遠(yuǎn)不如在外面的零售藥店直接買方便。如果零售藥店也納入互助報銷范圍，會更人性化。

再比如，現(xiàn)在的家庭互助并不是完全的家庭互助。規(guī)定一個家庭只能指定一個成員的賬戶供其他家庭成員用于互助，且必須在醫(yī)保部門辦理登記手續(xù)，并在系統(tǒng)中設(shè)置。如果要變更家庭互助成員的主賬戶，必須重新到醫(yī)保部門辦理變更手續(xù)，非常不人道。徹底的家庭互助應(yīng)該是家庭成員之間仍然可以完全無條件的互相利用。現(xiàn)實中，醫(yī)保卡可以直接在醫(yī)院外的社會藥店買藥，這些對家庭互助的限制有時是無效的。